1.0 目的
本标准操作规程旨在描述伦理审查委员会对方案偏离报告的受理、处理、审查、传达决定、文件存档的工作流程，从程序上保证方案偏离审查工作的质量。
2.0 适用范围
2.1 本标准操作规程适用于经伦理审查委员会审查批准的临床研究，在实施过程中出现方案偏离时的伦理审查。
2.2 方案偏离（Protocol Deviation，PD）：在研究者管理下，任何没有经过伦理审查委员会批准的改变和不遵循临床试验方案设计或流程的行为。
2.3 方案违背（Protocol Violation，PV）：属于方案偏离的一种严重表现，有伤害到研究参与者的实质性风险，或该偏离影响到试验数据的科学性、完整性、准确性，或违反了研究参与者保护法律，管理法规及相关政策或研究者资质不符合相关法律法规要求，或反复发生的轻微方案偏离等，均可被视为方案违背。
2.4 偏离的等级：通常分为轻微和严重两个等级。在实践中，我们通常将轻微的方案偏离称之为方案偏离，即研究参与者尚无实质性风险，且不影响到试验终点指标评估。情况包括：
2.4.1 访视／观察／检查在时间窗外，但不影响研究参与者按方案继续使用研究药物，或不影响对主要疗效和关键的次要疗效指标评价的有效性；
2.4.2 方案规定观察的数据点或实验室参数缺失而导致数据的值缺失，但不影响主要疗效或关键的次要疗效或安全性指标结果。如方案中规定收集的指标没有设计在病例报告表中，某研究机构不具备某实验室指标的检查条件等；
2.4.3 观察／评价不全，但不影响主要或次要关键疗效或安全结果。
2.5 严重的方案偏离，则称之为方案违背，情况包括：
2.5.1 有伤害到研究参与者的实质性的风险：
2.5.1.1 研究参与者接受了错误的治疗或错误的药量；
2.5.1.2 在试验过程中，研究参与者达到了退出标准而没被退出；
2.5.1.3 研究参与者使用了方案规定的禁止合并用药；
2.5.1.4 方案规定要暂停用药的情况下，患者仍在继续用药，和／或暂停用药后，方案规定的重新开始服药的标准尚未达到时就让患者又开始用药。
2.5.2 方案偏离影响到试验收集数据的科学完整性：
2.5.2.1 没有符合入排标准而纳入试验；
2.5.2.2 不遵循方案操作规程而错误治疗研究参与者；
2.5.2.3 没有得到伦理审查委员会批准改变方案；
2.5.2.4 无意丢失样本或数据；
2.5.2.5 未能按照方案要求进行安全性指标、主要疗效指标或关键的次要疗效指标的检查。
2.5.3 方案偏离属于违反研究参与者保护法律，管理法规及相关政策或属于研究者部分的操作：开始了试验相关流程才签知情同意书；伪造研究和药物记录；没有相应的专业资质和授权但做了相关的检查或操作流程。
2.5.4 涉及严重或不服从当地政府或机构的研究参与者保护管理法规或规程：专业许可证或证书过期而继续工作；不遵守当地法规或临床研究法律；重复轻微的方案偏离；获取知情同意的过程不适当；试验药物管理不当；试验样本处理不当；不遵循严重不良事件报告的规定，如不良事件达到严重的等级却未按严重不良事件报告；没有在规定的时间内向有关方面报告；研究者经常不对严重不良事件与研究药物的因果关系做出判断。
2.5.5 涉及违法伦理原则：违反保密；不足或不合适的知情同意流程。
3.0 人员职责
3.1 伦理审查委员会秘书
负责审查申请的受理、处理、审查决定的传达、文件的归档等工作。
3.2 主审委员
负责研究者提交的方案偏离报告的主要审查工作，并完成审查工作表。
3.3 独立顾问
负责审查咨询项目的送审文件，填写独立顾问咨询表。
3.4 主任委员
负责批准本标准操作规程并保证其正常实施，审批审查决定。
4.0 操作规程
4.1 受理
4.1.1 报告提交：研究中发生没有遵从方案开展研究，可能对研究参与者的权益/健康，以及研究的科学性造成显著影响的情况，研究者/申办者的监察员应提交方案偏离报告表并附相关材料。
4.1.2 形式审查：伦理秘书确认送审文件的完整性和要素，完成形式审查。
4.1.3 补充/修改、受理以及送审文件管理：依照《临床研究项目受理的SOP》执行。
4.2 处理
4.2.1 决定审查方式：
4.2.1.1 会审审查标准：
① 研究纳入了不符合纳入标准或符合排除标准的研究参与者；
② 符合中止试验规定而未让研究参与者退出研究；
③ 给予错误治疗或剂量；
④ 给予方案禁止的合并用药等没有遵从方案开展研究的情况；
⑤ 对研究参与者的权益和安全以及研究的科学性造成显著影响的研究行为。
⑥ 其他影响研究参与者安全的方案偏离。
⑦ 反复多次的（≥3次）发生相同或类似的方案偏离，或者研究者不配合监查/稽查。
4.2.1.2 简易程序审查标准：方案偏离除上述情况一般采用简易程序审查。
4.2.1.3 转为会议审查：简易程序审查主审意见有：“终止或暂停已批准的研究”，“不同意”，“提交会议审查”，或两名主审委员的审查意见不一致，则转为会议审查的方式。
4.2.2 审查的准备
4.2.2.1 选择主审委员
① 每个项目选择2名主审委员，优先选择原主审委员；
② 伦理审查委员会也可以指定2名委员负责所有方案偏离审查的主审工作。
4.2.2.2 准备审查
① 为主审委员准备主审项目的整套送审文件，以及方案偏离审查工作表。
② 预审准备，进行会议审查的安排。
4.3 审查
4.3.1 审查程序：会议审查依照《会议审查与紧急会议审查的SOP》执行；简易程序审查依照《简易程序审查的SOP》执行。
4.3.2 审查要素：
4.3.2.1 是否影响研究参与者的安全；
4.3.2.2 是否影响研究参与者的权益；
4.3.2.3 是否对研究结果产生显著影响；
4.3.2.4 方案偏离事件的性质、程度与造成的后果是否严重；
4.3.2.5 对方案偏离的情况，研究者是否坚持不改；
4.3.2.6 是否需要修改方案或知情同意书。
4.3.2.7 是否对方案偏离采取了合适的处理措施
4.3.3 审查决定：
4.3.3.1 审查意见：修改后批准、修改后再审、继续研究、暂停或者终止研究。“修改后”同时可以提出建议，包括但不限于修正方案和/或知情同意书，重新获取知情同意书，重新培训研究者，在高年资研究人员指导下工作，限制参加研究的权利，拒绝受理来自该研究者的后续研究申请。
4.3.3.2 其他审查意见：观察知情同意的过程，观察研究的实施，通知医院相关研究管理部门，采取必要管理措施。
4.3.3.3 简易程序审查的意见可以为更改审查方式：提交会议审查。
4.3.3.4 跟踪审查频率：根据研究参与者的风险程度等情况，决定是否调整跟踪审查的频率，最长不超过12个月。
4.4 传达决定：
4.4.1 传达形式：所有决定均以“伦理审查意见函”的形式传达。
4.4.2 是否传达：肯定性决定（继续研究），可以不传达，也可以传达；条件性或否定性决定则必须传达。
4.4.3 传达时限：在审查决定后3个工作日内完成决定的传达。
4.5 文件存档：
4.5.1 审查项目文件：方案偏离报告送审的全部文件，《方案偏离审查工作表》，《独立顾问咨询工作表》（如有），《伦理审查意见函》（附会议签到表副本，如有）。以上文件按照产生的时间顺序作为审查项目文件存档。
4.5.2 审查会议文件：依照《会议审查与紧急会议审查的SOP》执行
4.5.3 存档文件如未强调文件形式，均默认为纸质版原件。
5.0 参考文件
5.1《药物临床试验质量管理规范》（2020年）
5.2《涉及人的生命科学和医学研究伦理审查办法》（2023年）
5.3《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》（2016年）